神经损伤与功能重建杂志修回

设计改版完成2014年《实用手外科杂志》封面，于2014年第1期正式在国内外出版。 提出双动脉式静脉动脉化再植断指，打破多年来单式静脉动脉化再植断指。在十五届全国骨科学术年会暨第八届COA国际学术大会上，其《双动脉式静脉动脉化再植断指》发言获创伤组优秀论文奖，其核心内容是以哈根泊肃叶定律及伯努力流体力学守恒定律深刻解释了其机制，首次提出静脉内膜侧压力小，静脉瓣膜冲击力大，有效灌注多且很快速无时间间隔等理论，相应文章发表在2013年《中华医学杂志》、 2013年《Microsurgery》杂志、2014年《上海交通大学学报（医学版）》， 2014年《东南国防医药》、 2014年《实用手外科杂志》上。创新设计双神经弓式双端侧神经吻合，成功修复指固有神经急慢性损伤、神经缺损、神经瘤等，其效果优于传统端侧吻合，其相应文章发表在2012年《中华骨科杂志》、 2012年《Formosan Journal of Surgery》、2014年《第二军医大学学报》、 2014年《南京医科大学学报（自然科学版）》、 2014年《中国中西医结合外科杂志》、2014年《中国现代神经疾病杂志》、2014年《创伤外科杂志》上。 成功解决末节、指尖断指的回流问题，首次提倡吻合指侧方静脉，发现指侧方静脉的解剖性优于指腹静脉，同时用其在末端指来代替指腹静脉行回流及供血通道，其相应文章发表在2013年《中华骨科杂志》、 2013年《Journal of Hand Surgery》、2013年《中国修复重建外科杂志》、 2014年《中华整形外科杂志》、 2014年《中华损伤与修复杂志（电子版）》、 2014《首都医科大学学报》》、 2014年《实用手外科杂志》、2014年《中国临床解剖学杂志》 上。提出将大创面打散，从三维角度视为数个小创面，运用化整为零的修复思路成功修复创面，供区功能损伤降低最小，其相应文章发表在2012年《中华显微外科杂志》、 2012年《实用手外科杂志》、2013年《中华烧伤杂志》、 2013年《中国美容整形外科杂志》上。 将基础外科中加速康复外科及损伤控制外科应用于手外科中，获很好疗效，文章发表在2012年《中国修复重建外科杂志》、 2013年《实用手外科杂志》、 2014年《华南国防医学杂志》上。 在同一个手指上运用两叶皮瓣修复手指末节软组织缺损，其文章发表在2012年《中国修复重建外科杂志》 、2012年《中华显微外科杂志》 、2013年《中华烧伤杂志》上。

(1) 手术指征： ①骨折片压迫脑神经。②颅内压持续增高，脑神经受挤压。③非手术治疗无效。④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。(2) 术前准备 通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位；选择供移植用神经肌肉。(3) 手术方式①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，如视神经管及面神经管减压术；②神经重建术，包括：直接重建，如神经断端直接吻合、神经移植吻合术；间接重建，如面神经-副神经吻合术；成形手术，如面瘫病人行口角悬吊术或颞肌和咬肌转移术等；脑神经毁损术，如三叉神经感觉根选择性切断治疗三叉神经痛。(4)术后处理：结合药物、理疗、针灸行综合性恢复马尾神经损伤马尾神经综合症是世界疑难课题。临床多见脊柱暴力骨折、腰椎退行性病变、马尾部位胆脂瘤、神经鞘瘤、脊髓脊膜瘤、脂肪瘤或转移瘤刺激损伤马尾神经所。

您好:神经损伤的治疗一、非手术疗法　非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用：　　(一)解除骨折端的压迫　肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。　　(二)防止瘫痪肌肉过度牵拉　可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。　　(三)保持关节活动度　可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤其是在手部。　　(四)进行物理治疗　可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。　　(五)进行体育疗法　锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。　　(六)保护伤肢　使其免受烫伤、冻伤、压伤及其它损伤。二、手术疗法　神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。　　锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。　　(一)神经松解术　　有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连。　　神经外松解术　　适应证：神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须作神经松解术。　　麻醉：根据手术部位和患者的年龄选择适当麻醉方法。在上肢，成人可用臂丛阻滞麻醉;小儿可用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉。　　止血带的应用：手术操作如能在充气止血带下进行，可得到清晰的手术野，便于辨认、解剖分离神经和血管，以免损伤神经束、神经分支和神经干上重要的营养血管。但须掌握止血带的压力和缚扎时间，每次不得超过１小时，休息10分钟后再用，不得超过40分钟，防止发生止血带麻痹。　　手术步骤：以神经病变部位为中心，按神经常规显露切口作足够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切口的远近两端神经正常部位开始，逐渐游离至损伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水，边注射边分离。在分离神经过程中，要注意保护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在有健康组织的神经床内，以资保护并改进神经循环。不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经修复的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止血，用生理盐水反复冲洗　，逐层缝合。肢体不需外固定。　　神经内松解术　　适应证：作好神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫、须进一步作神经内松解术。　　手术步骤：　宜在手术显微镜或放大眼镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分离。为了准确分离神经束间的瘢痕粘连，可在手术显微镜下操作。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其它各项要求同神经外松解术。　　(二)神经吻合术　　麻醉、体位、止血带应用、显露及分离神经等项操作　同神经松解术。　　显露神经　从神经正常部位分离至断裂部位，注意勿损伤神经分支。　　切除神经病变部准备缝合　先切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组织。要求切除病变组织至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。　　克服神经缺损的方法　为克服缺损，可分别游离神经远端与近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离，使神经两断端得以接近，缝合时无张力。正中神经和尺神经通过游离神经、屈曲关节等方法，可以克服的最大缺损长度为：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。　　切除假性神经瘤前估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将不健康的组织暂作吻合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以延长。再次手术即可切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合。　　缝合方法　大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合多可取得较好效果。后法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行神经束膜缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性。但术中如何准确鉴别两断端神经束的功能性质，目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分离会增加瘢痕形成，甚至损伤束间神经支。　　我们的实验结果表明，在良好的修复条件下，两种吻合方法的效果无明显差别。一般宜采用外膜缝合，因其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践，其效果胜于其他方法。对神经束较粗大，易识别相对应的神经束，可采用束膜缝合。对部分神经损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜缝合法修复损伤的神经束。此外，根据情况还可采用神经束组缝合法。　　(1)神经外膜缝合　　用人发或7-0或8-0尼龙线缝合，只缝合神经外膜，不缝神经质。先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线，再缝合前面，然后将一根定点线绕过神经后面，牵引定点线翻转神经180°，缝合后面。缝合时应准确对位，不可扭转。可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状，达到准确对位。两针缝线间距离以能使断端对合良好为度。为了观察术后神经缝合处有无崩断，可在断端两侧相距1cm的神经膜上各缝一条细软不锈钢丝，打结作标记，通过X线片观察两个金属结的位置有无改变。　　(2)神经束膜缝合术　在手术显微镜下进行。先分别在神经两断端环形切除1～2cm神经外膜，根据断端神经束的粗细和分布情况，分离出若干组相对应的神经束，切除各神经束断端的瘢痕组织直至正常组织。各神经束的断面可不在同一平面上。用10-0尼龙线将各对应神经束作束膜缝合，只缝合神经束膜，不缝神经质。缝合针数以能使两神经束端对齐为度，一般每束缝2～3针即可。　　(3)神经束组缝合法　神经干内许多功能相同的神经束聚拢形成束组，周围包被由外膜延伸而来的结缔组织，较易分离。作束组缝合时，只将神经干分离成几个功能相同的束组，然后缝合各对应束组的束膜及神经束周围组织，不需将神经束逐个分离缝合，以减少创伤。　　(4)神经部分断裂缝合术　在手术显微镜或放大眼镜下进行，仔细辩认神经损伤部分和正常部分，在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜，分离出正常部分的神经束加以保护，切除断裂神经的病变部分，用神经束膜缝合法准确缝合。　　(5)术后处理　用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力。一般在６周后去除石膏，逐渐练习伸直关节。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。应用临床检查和诱发电位仪估计神经功能恢复的情况。可摄Ｘ线片观察缝在神经膜上的金属标记物距离，判断缝合处有无分离。恢复期间要注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤，并采用各种非手术疗法治疗，以达到最好的功能恢复。　　(三)神经转移及移植术　神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，手术后缝合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。故如缺损过大，用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时，应考虑神经转移和神经移植术。　　神经转移术　手外伤后，可利用残指神经修复其它手指的神经损伤。在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移植修复两条神经;但如缺损过大，无法同时修复两条神经，可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合，以恢复正中神经的功能。　　神经移植术　神经移植时，多取用自体次要的皮神经修复指神经或其它较大神经，常用的有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。可取20～40cm长的神经作移植用，但不可用同侧桡神经浅支修复尺神经，以免患手麻木区过大。　　在数条大神经同时损伤时，可利处用其中一条修复其它更重要的神经。例如上臂损伤时，正中、尺、桡与肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能作对端吻合时，可取用尺神经移植修复正中神经。在下肢，坐骨神经缺损过大不能修复时，可将其中胫神经与腓总神经分开，用腓总神经移植修复胫神经。　　神经移植的方法有以下几种，可根据具体情况选用。　　(1)单股神经游离移植法　用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神经修复指神经。可采用神经外膜缝合法，移植神经的长度应稍长于缺损的长度，使神经修复后缝合处无张力。　　(2)电缆式神经游离移植法　如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，然后与待修复的神经缝合。由于显微外科技术的发展和应用，已逐渐被神经束间游离移植法所取代。　　神经束间游离移植法　在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端外膜切除1～２cm，分离出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。　　神经带蒂移植术　较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经作移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。　　神经襟式转移法　如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并作对端吻合，再切断尺神经近侧段而尽量保留其血管，６周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段。　　带血管蒂神经游离移植法　多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植。　　神经转移术和神经移植术的术后处理，同神经吻合术。

(1)嗅神经损伤常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现，如脑脊液漏、一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失。(2)视神经损伤常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。病人伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。(3)动眼、滑车、外展及三叉神经眼支损伤常有蝶骨小翼、颞骨岩部及颌面部骨折表现。动眼神经伤者可见复视、上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失、眼球偏向外下方；滑车神经损伤可见向下凝视时出现复视；外展神经损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜；三叉神经损伤可见角膜反射消失、面部感觉障碍、咀嚼无力，偶有三叉神经痛。(4)面、听神经损伤常有颞骨岩部及孔突部骨折，伤后不同时间出现面部瘫痪、同侧舌前2／3味觉丧失、角膜炎、耳鸣、眩晕、神经性耳聋等表现。(5)舌咽、迷走、副、舌下神经损伤极少出现。常有枕骨骨折。表现吞咽困难、咽反射消失、舌后1／3味觉丧失、声音嘶哑、肩下垂、伤侧舌肌萎缩、伸舌偏患侧。诊断(1)Ⅹ线头颅片、颅底断层摄片、CT扫描通过骨折线走向推断脑神经损伤；(2)MRI颅底薄层扫描偶可见神经根肿胀、出血、断裂情况；(3)电生理检查诱发电位可检测视神经、听神经损伤情况；(4)肌电图检查可测定面神经的损伤并判断预后。疾病治疗方法非手术治疗(1)脱水药缓解颅内压及神经水肿。常用20％甘露醇150～200ml静脉滴注，每日1～2次。(2)糖皮质激素治疗保护神经，常用地塞米松10mg静脉滴注，每日1～2次。(3)扩血管，改善微循环药物常用尼膜同10mg静脉滴注，每日1～2次。低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1～2次。(4)神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、神经生长因子及弥可保。弥可保静脉滴注500μg，每日1～2次，10天后改口服，5mg每日3次。手术治疗(1)手术指征：①骨折片压迫脑神经。②颅内压持续增高，脑神经受挤压。③非手术治疗无效。④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。(2)术前准备通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位；选择供移植用神经肌肉。(3)手术方式①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，如视神经管及面神经管减压术；②神经重建术，包括：直接重建，如神经断端直接吻合、神经移植吻合术；间接重建，如面神经-副神经吻合术；成形手术，如面瘫病人行口角悬吊术或颞肌和咬肌转移术等；脑神经毁损术，如三叉神经感觉根选择性切断治疗三叉神经痛。(4)术后处理：结合药物、理疗、针灸行综合性恢复马尾神经损伤马尾神经综合症是世界疑难课题。临床多见脊柱暴力骨折、腰椎退行性病变、马尾部位胆脂瘤、神经鞘瘤、脊髓脊膜瘤、脂肪瘤或转移瘤刺激损伤马尾神经所。目前西医治疗主要以手术切除突出椎管内被压缩骨折的椎体骨片、脱出的椎间盘以及刺激马尾神经的肿瘤为主，辅以脱水剂、皮质激素、营养剂或自由基清除剂等，疗效不很理想并且有一定的局限性。河南中医专家门诊霍主任运用中医理论，历经临床近20年探索，采用中医“逐瘀通络、补脾益肾、通调水道”疗法和中药“消瘤”法，配合中药“筋膜冲击”治疗马尾损伤二便、性功能障碍取得了更好的疗效，使马尾神经综合症的临床治愈率进一步提高。

基本已经没戏，神经功能基本丧失，所以还是采取神经移植的方法或许可以管用。

神经出现损伤可以有两大类，一、大脑、脊髓的损伤，这都属于中枢性损伤，神经元细胞或者白质损害以后出现大脑功能的障碍，就应该帮助大脑进行修复，比如改善微循环、保护线粒体的药物等，如丁基苯酞、脑复康的一类的可以用，这些可以修复大脑神经元细胞，对修复白质的神经、髓鞘都有所帮助。另外，维生素B族、甲钴胺一类也有助于神经的细胞的修复。二、周缘神经的损伤，如颅神经及四肢躯体神经的损伤等等，也要根据每一个损伤的程度不同，有的是感染，有的是外伤，有的是肿瘤、炎症等等，根据病因的不同，采用抗菌消炎、抗病毒、控制免疫反应，予以神经营养、活血化瘀的药物，如维生素B族，再加上理疗、康复、锻炼身体等等综合性的治疗，才能达到临床治疗效果。