右美托咪定伍用麻黄碱对老年患者血流动力学的影响
右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)具有镇静、镇痛、器官保护,且对呼吸影响小等特点,已广泛应用于临床,但使用过程中低血压和心动过缓发生率较高是其明显缺点,特别对于老年患者。本研究拟探讨Dex联合应用盐酸麻黄碱注射液预防老年患者术中低血压和心动过缓的效果,以期为麻醉医生临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2016年1—12月择期行膝关节置换术患者60例,ASAⅡ~Ⅲ级,年龄65~80岁,体重50~75 kg,排除术前有严重脏器功能不全和糖尿病病史电解质异常,缺血性心脏疾病、窦性心动过缓或缓慢型心律失常、依从性差及不配合者。采用随机数字表法将患者随机均分为3组:对照组(C组)、低剂量麻黄碱组(E1组)和高剂量麻黄碱组(E2组)。3组患者性别、年龄、身高、体重和ASA分级构成之间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 3组患者一般资料比较
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项目例数性别(例)男女年龄(岁)身高(cm)体重(kg)ASA分级(例)Ⅱ级Ⅲ级C组2081270.8±8.7159.9±6.763.7±10.8155E1组2071372.1±6.5158.7±7.660.4±9.8137E2组2091170.5±5.8160.5±6.962.8±8.71462/F值0.4170.2860.3350.6050.476P值0.8120.7520.7160.5490.788
1.2 麻醉方法 术前未用药,患者入室后建立静脉输液通路。常规监测心电图(ECG)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2),局麻下行左侧桡动脉穿刺置管,行连续有创动脉血压监测,鼻导管吸氧(2 L/min)。椎管内麻醉均于L3-4间隙行腰硬联合穿刺,蛛网膜下腔给药:0.75%布比卡因1.3~1.6 mL,硬膜外置管以备术中追加局麻药,平卧麻醉平面稳定后测麻醉平面。C组Dex 200 μg加入生理盐水至50 mL,负荷量0.4 μg/kg,10 min泵注完毕,然后以0.4 μg/(kg·h)维持。E1、E2组在配制的50 mL Dex中分别加入盐酸麻黄碱注射液15 mg和30 mg,其他用法与C组相同。
古人说,心安茅屋稳,性定菜根香,心安即是福。是的,抬腿之劳,一个小小过失的弥补,便能让人心安,便能让人感念生活,感悟人生,便能让世界充满爱,于人于己都是满满的正能量,何乐而不为呢?!
1.3 观察指标 记录入室后基础值(T0)、给药后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、30 min(T5)的HR 和MBP;记录给药后30 min内每组HR、MBP最低值,计算每组HR、MBP达到最低值时间(抵谷时间)。MAP下降超过基础值30%以上,或低于70 mmHg,经短暂快速输液200 mL未能改善时,给予麻黄碱6 mg;HR低于50次/min,给予阿托品0.3~0.5 mg。
1.4 统计学方法 利用Excel建立数据库,采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析处理,对于服从正态分布的计量资料采用表示,计量资料的比较采用单因素方差分析,计数资料的比较采用
2检验;不同时间点组内和相同时间点组间计量资料之间的比较采用重复测量的方差分析,两两比较用LSD-t检验。
2 结果
2.1 麻醉平面和用药情况 3组间患者麻醉平面,30 min Dex用量差异无统计学意义(P>0.05)。3组间追加麻黄碱剂量、升压药使用情况和阿托品使用情况差异均有统计学意义(P<0.05);C组病例使用升压药和阿托品次数最高,E2组病例使用升压药和阿托品次数均最低,E1组有9例(30%)病例需要使用升压药,11例(36.7%)需要使用阿托品。见表2。
表2 3组患者麻醉平面及30 min Dex、麻黄碱用量与升压药、阿托品使用情况比较
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项目例数麻醉平面(T)30minDex用量(mL)30min麻黄碱追加量(mg)升压药使用[例(%)]阿托品使用[例(%)]C组209.8±1.49.5±2.49.58±0.6321(70.0)17(56.7)E1组209.6±1.39.8±2.65.58±0.639(30.0)11(36.7)E2组209.7±1.79.3±2.12.94±0.781(3.3)3(10.0)2/F值0.9020.224443.86561.49854.258P值0.9120.8000.0000.0000.000
2.2 3组患者MAP和HR变化比较 3组患者MAP、HR最低值、抵谷时间、降幅数值和降幅百分数各项指标差异有统计学意义(P<0.05)。E1组与C组比较,MAP和HR指标最低值、抵谷时间、降幅和降幅百分数均优于C组(P<0.05)。E2组与E1组比较,MAP和HR的最低值、抵谷时间、降幅和降幅百分比指标均优于E1组(P<0.05)。见表3。
2.3 不同时间点MBP和HR比较 与T0时比较,T2~T5时,C组和E1组MAP和 HR均明显下降,且呈递减趋势,而E2组各时间点无明显变化; T2~T5 4个时间点,3组MBP和HR指标间两两比较均差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨论
Dex是一种高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,其作用于脑和脊髓的α2肾上腺素受体而产生作用。该药可产生剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制、器官保护、减低术后谵妄和术后认知障碍的发生率等作用,且半衰期短,不良反应少而轻,可控性强,临床应用广泛[1-2]。
基坑开挖深度2.0~4.8 m,揭露第①层上层滞水及第③-1层潜水,③-1层潜水水量一般不大,可采用集水明排方式进行抽排。基坑施工期间,应做好地表水的疏排工作,防止施工用水、周围管道渗水、雨水等冲刷基坑侧壁,影响基坑安全。基坑开挖时应做好监测工作,一旦发现异常情况,应立即采取有效措施,确保安全施工。根据场地土工试验结果,建议基坑设计参数见下表2。
表3 3组患者的MAP和 HR变化比较
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项目例数MAP最低值(mmHg)MAP抵谷时间(min)MAP降幅(mmHg)MAP降幅百分数(%)HR最低值(次/min)HR抵谷时间(min)HR降幅(次/min)HR降幅百分数(%)C组2055.8±7.818.7±6.530.8±9.830.6±6.850.8±6.517.6±5.624.9±6.725.5±4.5E1组2072.7±6.9*25.6±6.8*18.9±8.6*18.6±6.4*58.9±7.8*24.8±5.4*20.8±6.7*15.6±5.7*E2组2089.7±6.4*△28.7±3.4*△12.9±5.4*△12.0±5.7*△65.7±7.5*△28.6±4.5*△10.9±6.8*△7.8±5.5*△F值115.37515.71425.00644.57520.95323.18722.85156.891P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000
*与C组比较P<0.05;△与E1组比较 P<0.05
表4 3组患者不同时点MAP和 HR的比较
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指标组别例数T0T1T2T3T4T5MBP(mmHg)C组20110.5±5.6108.3±9.885.3±5.8*78.9±6.5*60.5±5.3*58.8±7.5*E1组20112.8±6.8104.9±8.797.5±5.6*△90.3±7.6*△82.7±5.7*△68.5±8.6*△E2组20107.3±7.2105.8±7.698.6±6.5△100.2±4.3▲99.5±6.4▲97.8±8.7▲HR(次/min)C组2078.5±6.775.8±8.965.9±7.8*57.5±6.5*55.9±5.9*50.8±4.2*E1组2080.3±8.477.6±5.875.3±4.2*△72.3±5.8*△65.9±6.3*△60.5±8.7*△E2组2081.3±9.378.5±6.280.5±5.6△78.4±8.7▲79.8±5.4▲76.5±7.6▲
*与同组T0时比较P<0.05;△与C组同时点比较P<0.05;▲与E1组同时点比较P<0.05
Dex的主要缺点为使用过程中心动过缓和低血压,发生率可高达42%[3]。老年患者交感神经活性降低,血管弹性减弱,心血管系统的自我调控能力减弱,麻醉及手术状态下,血流动力学常波动明显,并对多种血管活性药反应差[4]。术中低血压可直接影响患者预后,与围术期心肌梗死、脑梗死、肾功能损伤及术后30 d病死率均相关。麻黄碱是用于预防及纠正术中低血压的常用药物,其为拟肾上腺素药,对α和β受体均有激动作用,可直接激动肾上腺素受体,也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素,间接激动肾上腺素受体。研究表明,预防性使用麻黄碱可增加Dex在老年患者麻醉中的安全性[5]。本研究发现,30 min内E1和E2组麻黄碱用量分别是(2.94±0.78)mL和(5.58±0.63)mL,均在安全有效范围,不会引起高血压和心律失常等不良反应。
C组、E1组和E2组患者MBP和HR降幅百分数分别是(30.6±6.8)%、(18.6±6.4)%、(12.0±5.7)%;(25.5±4.5)%、(15.6±5.7)%和(7.8±5.5)%。麻黄碱可降低使用Dex后导致的血压和HR下降幅度,剂量越高,作用越明显。C组、E1组和E2组血压抵谷时间分别是(18.7±6.5)min、(25.6±6.8)min和(28.7±3.4)min,HR抵谷时间分别是(17.6±5.6)min,(24.8±5.4)min和(28.6±4.5)min,麻黄碱可减小Dex导致的血压和HR下降速度;C组、E1组和E2组分别有21例(70%)、9例(30%)和1例(3.3%)患者需要使用升压药,有17例(56.7%)、11例(36.7%)和3例(10%)患者需要使用阿托品,麻黄碱可减小使用Dex后需要使用血管活性药物的概率。E2组患者在观察时期的30 min内血压和HR较平稳,也未出现高血压和心律失常情况,E2和E1组均可延缓MAP和HR下降时间和下降幅度,以E2组效果更加明显。
综上所述,30 mg麻黄碱配伍Dex 200 μg可维持老年患者术中血压的稳定,延缓老年患者MAP和HR的下降时间和下降幅度,从而提高麻醉的安全性。
参考文献
[1] Xu L, Bao H, Si Y, et al. Effects of Dexmedetomidine on early and late cytokines during olymicrobial sepsis in mice[J]Inflamm Res, 2013, 62(5): 507-514.
[2] Kawasaki T, Kawasaki C, Ueki M, et al. Dexmedetomidine suppresses proinflammatory mediator production in human whole blood in vitro[J]. Trauma Acute Care Surg, 2013, 74(5): 1370-1375.
[3] Bharati S, Pal A, Biswas C, et al. Incidence of cardiac arrest increases with the indiscriminate use of dexmedetomidine: a case series and review of published case reports[J]. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2011, 49(4): 165-167.
[4] 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 1443-1444.
[5] 查俊, 杨晓斌, 朱家明, 等. 辅用右美托咪定全麻诱导对麻黄碱升压效应的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(12): 1199-1201.