球囊扩张结合支架取栓治疗出血性颅内静脉窦血栓形成9例
颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)占脑血管疾病 0.5%~1.0%[1]。 临床症状多样,常为亚急性或慢性迁延起病,往往漏诊或误诊[2-3]。该病治疗方案有全身抗凝、经颈动脉溶栓、静脉窦内留置微导管溶栓、静脉窦内机械性碎栓、外科手术开放静脉窦等。CVST患者30%~40%伴发脑出血[4-5],溶栓治疗风险较高。对这部分患者,机械开通闭塞静脉窦术中实现即刻再通,可能预后较好。本研究回顾性分析经球囊扩张结合支架取栓术治疗的9例出血性CVST患者临床资料,观察治疗安全性及有效性。
1 材料与方法
1.1 研究对象
2015年1月至2016年12月郑州大学第一附属医院采用球囊扩张结合Solitaire支架取栓术治疗CVST伴脑实质出血患者9例(均经MRI、MRV确诊,1例病程超过3个月,2例超过2个月),其中女5例,男4例,平均40(21~61)岁;发病至接受治疗平均时间为 26(1~90) d;Glasgow 昏迷量表(GCS)评分平均12(8~15)分。9例患者中血栓累及单个静脉窦4例,累及多个静脉窦5例;8例出血在脑叶,1例在双侧小脑半球;8例首发症状为头痛,1例为痫性发作,入院前出现昏迷(表1)。
表1 9例CVST伴脑实质出血患者临床资料
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1.2 治疗方法
改良Seldinger法穿刺右侧股动脉,置入5 F血管鞘、5 F导管行诊断性全脑血管造影,观察脑动静脉循环时间,双侧静脉窦、颈内静脉充盈缺损,头皮静脉扩张情况,明确血栓形成范围及程度,脑动静脉循环时间>9 s提示异常;穿刺右侧股静脉,置入6 F血管鞘,6 F导引导管引入血栓形成侧颈内静脉颅底水平;微导丝与微导管配合逆行送至上矢状窦中前1/3处,微导管到位后退出微导丝,行静脉窦内正侧位DSA造影;根据血栓所在静脉窦位置及病灶长度,沿微导丝引入3.5~4.0 mm管径Gateway球囊扩张导管至上矢状窦中前1/3处,以工作压由上矢状窦至乙状窦分段充盈球囊、机械性碎栓并对静脉窦狭窄部位进行扩张;同法再次将球囊送至上矢状窦中前1/3处,充盈后回拉球囊取栓;退出球囊,沿微导丝送入Rebar-27微导管,送入不同规格Solitaire支架,于上矢状窦内释放支架,支架张开后透视下回拉支架及微导管至导引导管内,同时回抽导引导管内血液以防肺栓塞,退出支架,取出血栓(根据血栓形成情况,可重复拉栓操作2~4次,直至静脉窦主干再通,静脉窦内血栓充分取出);经微导管行静脉窦造影及经颈动脉行全脑血管造影复查,观察静脉窦再通及血流恢复情况;行DynaCT头颅扫描,观察术中脑实质出血有无加重或有无新发出血灶。
术后规范抗凝治疗,皮下注射含抗活化Ⅹ因子的低分子肝素(LMWH)180 U(2次/d),使活化部分凝血活酶时间(APTT)延长 2倍,维持 3~7 d后交替口服华法林6~12个月,定期复查血凝试验调整华法林剂量,将凝血酶原时间(PT)维持在25~30 s,国际标准化比值(INR)控制在2~3。同时积极治疗原发疾病,予以营养脑细胞、改善脑循环药物。出院前评估GCS评分,出院后3、6、12个月随访复查MRV。
2.2.2 乙醇体积分数 随乙醇体积分数增加,艾渣总黄酮提取率呈先升后降趋势。当乙醇体积分数从65%增至75%时,总黄酮提取率变化不明显;当乙醇体积分数为75%时提取率最高,为3.33%;之后提取率明显下降。原因可能是随乙醇体积分数的增大,一些醇溶性杂质溶出过多影响黄酮浸出量,从而导致总黄酮提取率降低。因此,乙醇体积分数选择75%为最佳。
近年临床上对CVST认识有所提高,但缺乏统一治疗手段。治疗方案有全身抗凝、经颈动脉溶栓、静脉窦内留置微导管溶栓、静脉窦内机械性碎栓、外科手术开放静脉窦等。抗凝治疗可预防血栓扩展,促进静脉血液回流[9],改善临床症状[10],但对已形成血栓,侧支代偿不足、病情发展迅速,抗凝治疗可加重脑出血。一项meta分析显示,接受抗凝治疗的CVST伴脑出血患者再出血风险上升为9%[11]。静脉窦内留置微导管溶栓时溶栓剂与血栓接触充分[12],但对皮层和深部静脉血栓溶栓效果差,有颅内感染及血管壁损伤风险。经颈动脉尿激酶溶栓治疗可迅速溶解已形成血栓,恢复血管再通[13],但对治疗前颅内出血患者出血性并发症风险较高[14-15]。外科手术可立即开放静脉窦,但脑静脉回流尚未恢复前颅内压突然下降,可能加重脑实质出血。
2 结果
9例CVST患者术中、术后均未出现与操作相关颅内或全身出血并发症。术后血管造影证实所有患者静脉窦主干恢复通畅,脑动静脉循环时间缩短(图1、表2)。术后3~7 d复查MRV显示,所有患者静脉窦结构清楚。出院时8例临床症状得到改善(1例术前昏睡患者意识障碍好转,遗留认知障碍,1例遗留一侧肢体功能障碍,4例痫性发作得到控制),GCS评分平均恢复至14分,1例术前昏迷患者意识障碍无缓解自行出院;随访3~12个月,平均8个月,未再出现血栓复发相关神经功能症状。
3 讨论
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图1 球囊扩张结合支架取栓术治疗CVST伴脑实质出血影像
①术前MRI示右侧额颞叶异常信号伴少量出血;②术前MRV可见上矢状窦、直窦中份、右侧横窦、右侧乙状窦充盈缺损,静脉窦主干未见显影;③颈内动脉DSA正位示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影不佳,可见充盈缺损,脑动静脉循环时间延长;④静脉窦内侧位示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦内充盈缺损;⑤Gateway球囊到位后窦内扩张;⑥Solitaire支架到位后支架取栓;⑦颈动脉复查DSA示静脉窦主干恢复通畅;⑧Solitaire支架取出静脉窦内血栓
表2 9例CVST伴脑实质出血患者治疗效果
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CVST因危险因素多样、临床症状缺乏特异性,易被漏诊和误诊,漏诊率可达75%[2-3]。临床表现与静脉窦形成部位、性质、范围及继发性脑损伤程度等相关,80%以上患者首发症状为头痛。伴发脑实质出血是CVST常见病理改变[6],CVST患者 30%~40%伴发脑实质出血,原因为:①血栓形成后血流动力学改变,脑静脉回流受阻,脑皮质小静脉压力增高,导致脑静脉出血;②血栓形成导致局部硬膜内病理性畸形血管通道开放,血流经动静脉瘘转流至皮层静脉,病理性畸形血管及局部静脉压力增高[7],引起出血;③血栓形成后回流通道狭窄导致静脉血流速加快,诱发出血[8]。及时解除脑循环压力梯度,对出血性CVST患者尤为重要。
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3.2.1 创新办学模式 武进少体校在“走学训并重之路,育体育后备人才”为主导的办学模式下,在国家高水平体育后备人才基地、江苏省“四星级体校”、国家、省、市业余体育训练先进单位的基础上,应继续以创建全国一流的业余体校为目标,进一步提升办学质量,积极准备江苏省五星级体校的申报。同时,武进少体校在教练、裁判、科研等方面,应进一步加强与高校、省队、国家队的合作。
出血性CVST治疗的关键在于快速恢复血流通畅,实现血管再通,降低脑组织静脉压,避免出血加重。对于治疗前颅内出血CVST患者,可行机械取栓治疗[16]。值得注意的是,机械开通CVST伴脑实质出血患者静脉窦可避免溶栓药物应用,防止出血加重。本组所有患者闭塞静脉窦均实现再通。球囊扩张可一定程度消除静脉窦狭窄,同时清除窦内血栓,防止复查。Solitaire支架具有较好的可塑性及可控性[17],其整体开环、局部闭环设计在颅内静脉窦内应用良好,有助于清除静脉窦贴壁血栓,恢复血流通畅。由于CVST发病机制与动脉粥样硬化不同,术后即刻作影像评估较为困难,尤其是对重症CVST患者,而手术主要目的是开通静脉窦,恢复血流。有研究报道球囊扩张静脉窦术中出现静脉窦壁穿孔[18],本组患者中未出现该并发症。这可能与术者操作经验及静脉窦解剖结构相关。本研究中术者严格按照手术技术规范,术中均在路图下轻柔操作导管和导丝等。
本研究结论认为,球囊扩张结合支架取栓是治疗出血性CVST患者安全、有效的方法。但本研究为观察性研究,不具有随机性,无法与其它治疗方法进行对比分析,仍需一项设计完善的随机对照试验研究加以验证。
[参 考 文 献]
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