妊娠期及产后合并可逆性后部白质脑病综合征的临床特点分析
可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)最早是由Hinchey等在1966年提出,由多种病因引起具有特征性临床和影像学表现,其病因包括高血压脑病、肾功能衰竭、子痫、肿瘤、应用免疫抑制剂或细胞毒性药物等[1]。RPLS可发生在妊娠期和产褥期,可合并子痫前期、子痫,临床特点为头痛、抽搐、视力障碍、精神意识障碍等,影像学特征主要为大脑后部白质对称性T1低密度信号、T2高密度信号,及时诊断治疗大多病情可逆。但由于产科及神经科医师对该病认识的不足,往往对该病造成延误诊治或误诊。现就2007年3月~2017年3月在我院就诊的52例妊娠期及产后合并RPLS患者的临床资料进行总结,以指导临床医师更好的认识本病。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例患者发病年龄14~40岁。其中妊娠期发病28例,产后发病21例,刮宫术后1例,流产后1例,宫外孕术后1例;2例(3.8%)患者妊娠合并高血压病,30例(57.7%)患者合并妊娠高血压疾病。妊娠高血压疾病的诊断标准参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[2]。30例合并妊娠高血压疾病的患者中,13例合并子痫,7例为重度子痫前期,2例合并HELLP综合征(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome)。所有患者入院时收缩压为100~234 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压为60~140 mmHg,其中33例患者入院时血压>140/90 mmHg。
1.2 临床表现 本组患者中,32例(61.5%)患者首发症状为头痛,部分患者有不同程度的头晕、恶心、呕吐症状;30例(57.7%)患者有癫痫发作,表现为全面性发作,发作1次至数次不等,其中2例呈持续状态;19例(36.5%)患者出现视物模糊;12例(23.1%)患者合并有意识障碍;3例(5.8%)患者有精神异常;7例(13.5%)患者有肢体麻木无力症状;9例(17.3%)患者查体有神经系统阳性体征。
1.3 实验室检查 本组患者入院时血红蛋白水平为52~148 g/L,其中14例患者血红蛋白水平<100 g/L;入院时白蛋白水平为10~38 g/L,其中19例患者白蛋白水平<25 g/L。所有患者尿微量蛋白指标(+),其中15例患者尿蛋白定量≥3.0 g/L,17例患者尿蛋白定量1.0 g/L。入组患者血清乳酸脱氢酶指标267~753 IU/L(参考值109~245 IU/L),血尿酸指标457~782 μmol/L(参考值262~452 μmol/L)。
1.4 影像学检查 本组中23例患者进行头颅CT检查发现有双侧顶枕叶低密度灶,部分可见脑组织肿胀、脑回饱满,其中2例患者合并有基底节低密度灶。46例患者进行颅脑MRI检查提示,病灶多为对称性分布,均有白质受累,12例患者有皮质受累;其中枕叶受累46例,顶叶受累43例,额叶受累20例,颞叶受累15例,基底节区受累9例,半卵圆中心受累7例,胼胝体受累4例,小脑半球受累2例。MRI病灶表现为T1WI等信号或低信号,T2WI高信号,弥散成像(DWI)为等信号或低信号,表观弥散系数图(ADC)为高信号。38例患者进行颅脑MRV检查发现,14例患者有一侧横窦、乙状窦纤细,9例患者有上矢状窦信号减弱。所有患者在治疗2~4周后复查颅脑MRI示病灶明显减轻或消失,以本组中1例25岁产后合并RPLS患者治疗前后的颅脑MRI图像为例(图1、图2)。
本研究52例患者中有30例诊断为妊娠高血压疾病,其中20例患者为重度子痫前期或子痫。子痫及子痫前期发病机制涉及遗传因素、免疫耐受失衡、胎盘缺血缺氧以及血管活性因子调节异常[5],其中血管活性因子调节异常可在RPLS发病机制中发挥重要作用。其余10例患者虽未达到子痫前期及子痫的诊断标准,但临床研究发现患者血压超过基础血压时亦可导致发病。这与Li等[6]的临床研究发现具有一致性。本研究发现20例(38%)未合并妊娠高血压疾病以及高血压病的患者仍发生了RPLS,考虑患者处于围产期,机体免疫调节发生改变,这种免疫调节的异常可能在RPLS的发病过程中发挥了重要作用。
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RPLS涉及多种病理机制[3-4],但不管哪种机制,最终都是导致血管内皮细胞损伤、血-脑屏障破坏,引起血管内液体渗出,形成血管源性水肿。其主要机制为以下3种:(1)血管机制。正常情况下,平均动脉压在60~160 mmHg范围内变化时,可以通过改变血管口径(舒张或收缩)来代偿,使脑血流量保持不变,这种作用称为脑血流的自动调节功能,也称Bayliss效应。在血压急剧升高的状态下,脑组织灌注量明显增加,当血压升高超过血管的自动调节能力时,血-脑屏障被破坏,毛细血管通透性增加,导致血浆成分、红细胞等渗出到细胞外间隙,形成脑水肿(血管源性水肿),进而出现斑片状脑出血或微小梗死灶。(2)血管内皮损伤机制。血管内皮细胞功能障碍进而可引起血管反应性增加,血压升高,另外,也可使血管通透性增加,血管内液体通过破坏的血-脑屏障渗出到细胞外间隙,形成血管源性水肿。(3)免疫机制。免疫功能异常亦可导致RPLS的发生,临床证实自身免疫性疾病及器官移植后应用免疫抑制剂均可导致RPLS的发生。
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图1 女,25岁,产后4 d时颅脑MRI示双侧额叶、顶叶、枕叶 T1WI可见片状低信号,T2WI可见片状高信号,Flair像可见明显片状高信号
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图2 女,25岁,治疗14 d后颅脑MRI示双侧额叶、顶叶、枕叶 T1WI可见点状略低信号,T2WI可见点状略高信号,Flair像可见明显点状高信号;较图1明显缩小
2 讨 论
1.5 治疗及预后 妊娠期及产后出现癫痫发作的患者给予苯二氮类药物控制癫痫发作,应用方法为:地西泮5~10 mg静脉/肌肉注射,或苯巴比妥100~200 mg肌肉注射。妊娠期合并子痫的患者首先给予硫酸镁(硫酸镁5 g+5%葡萄糖100 ml 20 min内静脉滴注),后按1~2 g/h静脉滴注维持,效果不佳时仍选用苯二氮
类药物。对于妊娠期患者,控制癫痫发作后,尽早终止妊娠。入组患者给予减轻脑水肿(甘露醇、甘油果糖)、控制血压(硝苯地平、尼莫地平、硝酸甘油、硝普钠)、脑保护剂(依达拉奉)等。所有患者在治疗2~4周后痊愈出院。截至2017年3月收集病例后,电话随访所有入组患者,出院后恢复良好,无复发病例。
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本研究发现,RPLS的患者多以头痛症状首发(32例,61.5%),癫痫发作(30例,57.7%)和视物模糊(19例,36.5%)为主要临床表现。结合RPLS的发病机制,考虑头痛与RPLS发病时血压急剧升高,造成脑组织高灌注,脑血管自动调节机制障碍,血管通透性增加,脑水肿形成有关,所以头痛患者多伴有不同程度的恶心、呕吐等颅内压增高表现。患者出现癫痫发作亦与脑血管调节异常及血-脑屏障破坏所致的皮质功能障碍有关。视物模糊则为RPLS好发病变部位枕叶受损的临床表现。文献[7]报道贫血、低蛋白血症等是合并妊娠高血压疾病的危险因素。本研究中,部分RPLS患者出现血红蛋白及白蛋白指标偏低,提示RPLS与妊娠高血压疾病之间可能存在因果关系。血管内皮损伤为RPLS发病机制之一,本研究发现,血管内皮损伤的血清乳酸脱氢酶及尿酸指标在RPLS患者中表达量升高,并且所有患者尿微量蛋白指标阳性,提示存在肾脏小血管损伤,部分患者尿蛋白指标明显升高,考虑与合并妊娠高血压病有关。
由于后循环血管缺乏丰富的交感神经纤维,使得大脑后部在血压急剧升高时更易出现血管源性水肿。因此,RPLS的典型影像学表现为双侧大脑后部白质对称性病灶。颅脑MRI是检测RPLS病灶的最佳手段,在T1WI表现为等信号或低信号,T2WI表现为高信号,DWI表现为等信号或低信号,ADC表现为高信号,为区分血管源性水肿及细胞毒性水肿的金标准[8]。本研究中46例患者的颅脑MRI发现,所有患者均有白质受累,以枕叶和顶叶受累为主,其次为额叶和颞叶,还有部分不典型部位的病变,包括基底节区、半卵圆中心、胼胝体及小脑半球,考虑可能与血管内皮功能障碍,合并妊娠期血液高凝,小血管血栓形成有关。另外,部分患者合并子痫前期及子痫,可引起全身小血管痉挛,从而导致颅脑病变范围更为广泛。该发现与国内外相关临床研究[9-11]结果一致,但其确切的病理生理机制有待于进一步阐明。
由于RPLS临床表现的非特异性以及一些不典型部位病变的存在,临床上需与以下疾病鉴别:(1)颅内静脉窦血栓形成,多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及<45岁的年轻人群。头痛为最常见的临床症状,其次为局灶性或全身性痫性发作,也可见视力下降、局灶性神经功能障碍(运动感觉障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征等)。CT可有“绳索征”、“三角征”、静脉窦高密度影等直接征象,MRV表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号,MRI可见静脉窦引流区缺血性或出血性病灶[12]。李敬伟等[13]对孕产期颅内静脉窦血栓形成的临床特点进行了总结,可为临床鉴别提供参考。(2)可逆性脑血管收缩综合征,是一组以剧烈头痛(典型者为雷击样头痛)为特征性临床表现,伴或不伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的临床综合征,其病理基础是大脑动脉的可逆性收缩,多于发病后1~3个月恢复。根据临床症状的不同分为CNS良性血管病、产后血管病、伴可逆性血管痉挛的雷击样头痛、偏头痛性血管痉挛或血管炎、药物诱发的脑动脉炎或脑血管病等[14]。
临床证实RPLS预后良好,大多数患者经及时治疗后症状可在短期完全缓解。但由于专科医师对该病的认识不足,往往造成RPLS的诊断延误,病情加重导致脑梗死、脑出血等,造成不可逆的神经功能缺损,影响患者生活质量及社会功能。妊娠及产后合并RPLS常见于妊娠高血压疾病患者,对于妊娠期及产后出现头痛及癫痫发作的患者应及早行颅脑CT及MRI检查,以利及早诊断,及早治疗。
[参 考 文 献]
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