改良腔镜辅助小切口手术在甲状腺功能亢进中的临床应用
手术是治疗甲状腺功能亢进有效的方法之一。不过手术在颈部形成较明显的瘢痕,影响外观及造成病人心理伤害。随着微创技术越来越多地应用于甲状腺外科,较好的切口美观、较少的创伤等优势更易于术者及病人接受。腔镜辅助小切口术式(endocsope assisted small incision operation,EASIO)是目前较常用的术式之一,并在甲状腺良性肿瘤手术得到较广泛的应用[1-2],然而在甲状腺功能亢进的应用报道较少,我们就改良EASIO在甲状腺功能亢进的临床应用进行研究。
对象与方法
一、对象
2015年3月~2017年3月我院诊断为原发性甲状腺功能亢进或继发性甲状腺功能亢进行手术治疗的病人80例。所有病人均口服复方碘液作术前准备,从7滴开始,每日3次,逐日递增1滴至16滴维持2周。纳入标准:诊断明确,手术耐受良好,术前准备完善,心率<90次/分,基础代谢率<±20%,术前T3、T4基本正常,腺体缩小变硬,病人知情同意并签署同意书。排除标准:合并糖尿病、高血压等慢性疾病控制不佳者,合并严重肝肾功能障碍者,术后病理明确合并甲状腺炎、甲状腺癌的病人,有颈部手术及放疗史者,术前准备不佳者。
按抽签法随机分为观察组及对照组:(1)改良EASIO甲状腺双侧次全切除组(观察组)40例,男13例,女27例,年龄19~69岁,平均年龄(37.65±13.27)岁;甲状腺Ⅰ度肿大7例,Ⅱ度肿大25例,Ⅲ度肿大8例。(2)传统开放式双侧甲状腺次全切除组(对照组)40例,男9例,女31例,年龄19~66岁,平均年龄(39.63±10.81)岁;甲状腺Ⅰ度肿大10例,Ⅱ度肿大22例,Ⅲ度肿大8例。两组操作均由手术熟练度近似的高级职称医师进行。两组病人性别、年龄、基础代谢率、甲状腺肿大程度等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
7.图1是检验气体性质的实验装置。向装置中缓慢通入气体X,若关闭活塞K,品红溶液无变化,澄清石灰水变浑浊;若打开活塞K,品红溶液褪色。据此判断,气体X和液体Y可能是( )。
二、方法
1.改良EASIO双侧甲状腺次全切除手术步骤:颈丛或气管插管全麻,常规甲状腺手术体位,于胸骨切迹上1横指处做2.5~4 cm沿皮纹的弧形切口,依次切开皮肤、皮下、颈阔肌,腔镜光源辅助,适当游离颈阔肌后方,切开颈白线,分离棒钝性分离甲状腺外科被膜,甲状腺拉钩与小S钩配合牵引皮瓣建立手术空间,置入30°腔镜观察。超声刀自下而上切除峡部及椎体叶,显露气管食管。利用30°腔镜的优势向上向下设定预切线及辨别血管、甲状旁腺、神经,超声刀自甲状腺下极开始沿预切线向上凝闭血管,切除甲状腺,同法切除对侧甲状腺,背侧保留甲状腺组织5~8 g。检查创面无出血,留置引流管沿皮下自左/右侧锁骨下穿出固定接负压球。逐层关闭切口,医用胶粘合皮肤。见图1、2、3。
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表1 两组观察指标比较
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分组住院时间(天)住院费用(元)手术时间(h)术中出血量(ml)引流量(ml)术后疼痛TSH(μIU/ml)T3(nmol/L)T4(nmol/L)观察组9.45±2.969676.51±2262.061.62±0.4013.85±8.7671.5±19.853.35±0.665.92±12.921.34±0.3990.86±36.74对照组8.85±1.598300.62±2191.041.46±0.3516.73±16.75 74±20.423.45±0.509.46±22.251.31±0.4189.58±44.96t1.1282.7631.867-0.962-0.555-0.760-0.8690.3870.140P0.2630.0070.066 0.339 0.580 0.449 0.3880.7000.889
2.观察指标:所有病人均随访半年至1年。比较两组的住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术后24小时引流量、术后8小时疼痛评分(采用视觉模拟评分法)、术后1个月的激素水平(TSH、T3、T4)、并发症、切口长度、切口美观满意度。切口美观满意度为术后半年随访时采用问卷式评分,非常满意:1分,满意:2分,一般:3分,不满意:4分,很不满意:5分[3]。
三、统计学处理
应用SPSS 17.0软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差表示,Kolmogorov-Smirnov Z检验正态性分布,Levene检验行方差齐性分析,正态分布方差齐两独立样本组比较采用t检验;非正态分布方差不齐采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.两组病人切口美观满意度及并发症比较:观察组的切口美观满意度、切口长度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为10.0%(4/40),对照组为17.5%(7/40),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。并发症主要为切口皮下积血积液(3例),短暂性声音嘶哑(2例),短暂性抽搐(2例),随访期间两组均有2例复发。见表2。
结 果
这就要求民航航空控制自己的票价,缩小一本分利润空间,推出一些特价航空机票,刺激市场。可以制定一些特殊区域,开设特色服务,比如提高飞机航班的准点性,针对高收入群体设立专门的VIP区域等。要提高服务意识,热情细心的对旅客进行更好的服务。
“他们不是我的朋友,”威尔放下盘子,“同一派别的人不一定都能和睦相处。况且,爱德华和迈拉在约会,我可不想当电灯泡。”
1.两组观察指标比较:两组的观察指标数据为正态分布、方差齐。观察组住院费用(9676.51±2262.06)元,对照组为(8300.62±2191.04)元,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组住院时间、术前WBC、手术时间、术中出血、术后24小时引流量、术后8小时疼痛评分及术后1个月的激素水平(TSH、T3、T4)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
讨 论
本研究中,两组手术时间并无模型差异,由于手术医师对腔镜技术的掌握及腔镜下更清晰的解剖显示,手术时间并不会因为操作空间的缩小而延长。甲状腺功能亢进手术的术中出血一直是手术医师较为头痛的问题,超声刀的使用很好地解决手术时间长、创面渗血等问题。同时运用超声刀的优势采用精细化被摸解剖法处理甲状腺血管,减少了甲状腺神经和甲状旁腺的损伤[5]。两组中术后均有出现短暂性声音嘶哑各1例,对照组短暂性抽搐2例,考虑可能与术中牵拉以及超声刀头过热未及时冷却导致神经、甲状旁腺轻度热损伤有关,这也是术中必须关注的问题。甲状腺次全切除是甲亢手术的经典方式,一般建议切除腺体80%~90%。传统及改良的EASIO组均在术中预定好切除范围,本研究两组的术中出血和术后神经、并发症的比较无明显差异。术后1个月复查甲状腺激素水平,两组无明显差异,间接说明两组术式在甲状腺次全切除后保留甲状腺体积及治疗目标是大致相同的。改良EASIO应用的安全性及有效性是肯定的,但费用稍高于传统开放式手术。手术切口、留置引流管及超声刀器械使用等因素可能是导致术后疼痛的主要原因。本研究两组术后8小时疼痛无明显差异,考虑单纯手术切口长度并非术后短期疼痛的决定因素。
表2 两组切口美观满意度及并发症比较
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分组例数切口长度(cm)切口美观满意度并发症(例)无有观察组403(2.63,3)1(1,1)364对照组406(6,7)2(2,3)337χ2/Z-7.848-5.9290.949P000.330
甲状腺功能亢进是临床上较为常见的内分泌自身免疫性疾病,手术治疗仍是有效治疗甲状腺功能亢进的方式。目前,甲状腺良性肿瘤常见的手术术式有传统开放术式、全腔镜术式和EASIO。随着微创技术的发展及病人对美容要求的提高,EASIO因较小的创伤、良好的切口美观效果在甲亢的治疗中逐渐得到应用。EASIO甲状腺次全切除治疗甲亢对术者腔镜操作技术和甲状腺手术经验有一定要求,因而报道较少,然而这种术式具有较小的手术瘢痕、直观准确的估计切除量、清晰的解剖结构等方面的优势值得推广[4]。
我国相关标准对汽化器出口温度均有严格要求,如: GB 16912—2008《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》规定:低温液体汽化器出口应设有温度过低报警联锁装置,汽化器出口的气体温度不低于-10℃;GB 27550—2011《气瓶充装站安全技术条件》要求“汽化器的出口温度低于-30℃”;GB/T 14194—2017《压缩气体气瓶充装规定》要求“汽化器气体出口至充装管道的温度不得低于-30℃”。
甲亢术后放置引流有助于及时发现出血及减轻因手术区血肿引起的不适[6]。在本组研究中,术后均常规放置引流。两组术后24小时引流量无明显差异,我们发现,引流量较多时出现切口积液的可能性也增大,两组均出现1例术后拔除引流管后切口下积液,细针穿刺见非血性液,经抽吸、适当加压等处理后均好转。其原因是否与超声刀过热、甲状腺创面残腔与皮瓣下残腔相通相关,需进一步研究证实。
EASIO术式在甲状腺手术的美容效果逐步得到肯定[7]。本研究中,观察组手术切口愈合长度及美观度优于传统术式,且术中将切口降低至胸骨切迹上一横指,一般的衣领或项链等饰品就能遮盖瘢痕,起到良好的隐匿瘢痕的效果。另外,引流管口如果自切口或颈部引出,愈合后可见明显的不规则瘢痕,我们将引流出口经皮下延伸至左侧锁骨下便于遮挡,因而,改良EASIO的切口美观满意度明显优于传统开放手术方式,但是在放置引流管的时候需沿皮下走形,避免过深导致其他并发症。
总之,改良EASIO术式行双侧甲状腺次全切除术在甲状腺功能亢进的治疗中是安全、有效的,并且切口美观满意度较高,可作为治疗甲状腺功能亢进的可选术式。
参考文献
[1] 陈旭辉,关养时,安文伟,等.全腔镜与腔镜辅助小切口技术在甲状腺手术中的应用[J].局解手术学杂志,2015,24(5):542-545.
[2] 倪鹏,李红阳.腔镜辅助颈部消切口手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床效果[J].中国医药导报,2016,13(16):35-49.
[3] 高飞,李荣,李建军,等.改良两孔法腹壁微小瘢痕的腹腔镜胆囊切除术的手术技巧[J].临床外科杂志,2014,22(7):506-508.
[4] 张宇,杨涛,梅静,等.改良Milccoli术式与直视下小切口行甲状腺双侧次全切除术治疗Graves病的比较[J].中国微创外科杂志,2015,15(1):26-29.
[5] 陈丙辉,方志潮,刘秋凡.超声刀在小切口甲状腺手术中的应用价值[J].吉林医学,2016,37(5):1133-1134.
[6] 何向辉,李欣.甲状腺功能亢进的外科治疗[J].临床外科杂志,2015,23(7):493-494.
[7] 敖彩民,叶丽芬.腔镜辅助颈部小切口手术在甲状腺良性肿瘤中的应用[J].临床合理用药,2017,10(7A):140-141.