护士工作场所暴力高危情境的质性研究
工作场所暴力(workplace violence,WPV)是护士医院日常工作中一个不可忽视的问题,严重影响了护士的身心健康,越来越受到社会的广泛关注[1-2]。研究[3]表明,护士是医院工作场所暴力的主要受害者之一。世界卫生组织(WHO)曾在一份全球报告[4]中申明,工作场所暴力是可以事先预防和被控制的。研究[5]也证实,暴力事件在发生之前其暴力特征和端倪已经显现。然而,工作场所暴力往往包含多个外显特征,护士很难做到同时洞察。而对于该暴力事件本身,其发生情境是唯一的,故相比于以往暴力风险识别,护士工作场所暴力情境更具早期识别性。因此,本研究旨在探索护士遭受工作场所暴力的高危情境,针对高危情境设置预防或应对措施,从而为降低医院工作场所暴力事件的发生率提供新思路。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究采取目的性抽样的方法,样本量以研究资料饱和、信息重复为标准,选取2017年3—8月我院遭受过工作场所暴力的18名护士为研究对象。(1)入选标准:①遭受过医院工作场所暴力的在职护士;②能用语言描述暴力事件经过和内心感受;③完全自愿参加本研究。(2)排除标准:①在医院外与患方发生医院暴力事件的护士;②研究期间处于非在岗状态的护士,如产假、病假、休假、出差、外出学习等。基本资料见表1。
表1 受访者一般资料
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序号 科室 年龄(岁) 性别 学历 工作年限 职称 婚姻状况 聘用形式 遭受暴力的形式A 普外科 39 女 本科 18 护师 已婚 合同 语言暴力B 消化内科 26 女 大专 2 护士 未婚 合同 语言暴力C 泌尿外科 41 女 本科 20 主管护师 已婚 在编 语言暴力D 烧伤科 27 女 本科 5 护师 已婚 合同 语言暴力E 介入科 34 女 研究生 13 主管护师 已婚 合同 语言暴力F 急诊室 34 女 本科 12 主管护师 已婚 在编 肢体暴力、语言暴力G 急诊室 24 男 本科 1 护士 未婚 合同 肢体暴力、语言暴力H 急诊室 31 女 大专 8 护师 已婚 合同 语言暴力I 肿瘤科 28 女 大专 7 护士 已婚 合同 语言暴力J 产房 45 女 本科 25 副主任护师 已婚 在编 肢体暴力、语言暴力K 心内科 35 女 本科 13 主管护师 已婚 在编 语言暴力L ICU 33 女 本科 10 主管护师 已婚 合同 肢体暴力、语言暴力M 神经外科 45 女 本科 26 主管护师 已婚 在编 语言暴力N 输液中心 39 女 本科 20 副主任护师 已婚 在编 语言暴力O 门诊 42 女 本科 23 副主任护师 已婚 在编 肢体暴力、语言暴力P 产科 43 女 本科 25 副主任护师 已婚 在编 肢体暴力、语言暴力Q 门诊 44 女 本科 28 副主任护师 已婚 在编 语言暴力R 心血管外科 28 女 本科 4 护师 未婚 合同 语言暴力
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具 本研究小组共有6名成员,其中2名为硕士研究生导师。项目实施者为全日制在职研究生,具有5年临床工作经验,研究前系统地接受了职场暴力与质性研究方面的培训,能够与访谈对象建立信任的关系,保证研究资料的收集。本研究采用面对面的半结构式访谈,访谈提纲由研究小组根据Belk情境理论框架制定,正式访谈前对4名遭受过工作场所暴力的护士进行预访谈,经修订后形成最终访谈提纲。访谈提纲包括6个问题:(1)可以简单地描述一下您遭受过的、印象最深刻或最近1次的工作场所暴力经历吗?(2)此次暴力发生时周围环境是怎样的(包括客观物理环境和社会环境)?(3)您认为患者或家属对您实施暴力的目的是什么?在具体暴力情境中如何实施的?(4)从患者角度出发,您认为他们为什么会实施此次暴力行为?(5)暴力发生前后的具体情境中,患者或家属的情绪是如何变化的?(6)回顾此次暴力,具体暴力情境中,哪些特征可帮助护士提前识别暴力的发生?
1.2.2 资料收集 研究者提前与受访者约好时间、地点,正式访谈前告知受访者研究目的、意义,并且承诺所有访谈内容均匿名保密,征得其知情同意并签署知情同意书。正式访谈时,全程同步录音,访谈过程中保持环境安静、不被打扰,受访者可以根据主题自由叙述,研究者在整个过程中认真倾听,观察受访者的表情、语气、肢体动作和情绪的变化并及时记录,访谈过程中不予评价,保持中立,鼓励患者充分表达。每次访谈时间控制在30~45 min。
1.2.3 资料分析 每次访谈结束后及时准确将访谈语音转录成文字,采用Claizzi现象学分析方法[6]进行分析,方法如下:(1)阅读转录文字;(2)提炼符合主题的表述;(3)对高频出现的观点进行编码;(4)整合观点;(5)写出全面、详细的陈述;(6)总结归纳,升华主题;(7)返回被访者处核实。
2 结果
采用Claizzi现象学分析方法,提炼出以下符合主题的8个情境为护士工作场所暴力高危情境。
2.1 患方是酗酒的患者时 几乎全部急诊受访者表示,在对酗酒患者进行护理操作时易发生暴力事件,这可能与意识状态不清有关,这也是急诊室暴力发生率高的原因之一。受访者A:“我当时去给一个喝醉酒的人去挂水,刚靠近他,可能是因为穿着白大褂,他就让我滚,还踢输液治疗车,还好有家属在”。
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测试是对我们所学知识掌握程度的检验, 能帮助我们发现我们在学习中的薄弱之处.老师在讲评试卷时一般会讲到一些不同题型的审题和答题的方法与技巧, 也会讲易混知识点之间的区别与联系.这些都是教师从事教学工作多年来积累的宝贵的经验,是对这些知识进行的总结和升华, 它对学生能力的提高都有很大的帮助.所以在讲评试卷时, 教师要反复强调学生要在试卷上做好笔记, 建立自己的错题集, 有针对性地提高自己的薄弱环节.
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2.3 患方多次寻医生或护士未果时 访谈中,多数受访者表示患方在院期间,最希望时刻得到医生或者护士的照护,当多次寻求医生或护士得不到回应时,很容易导致暴力事件的发生。研究[8]表明,患方的需求未得到及时满足时也是暴力事件的一个诱发因素。受访者B:“当时我都和她解释了,需要医生开医嘱的,因为医生去门诊了,她就一直过来找我,还威胁我,说不给她挂水就找人打我(苦笑,耸肩)”。受访者H:“因为急诊那天人比较多,我一直在挂水,就忘了那个家属让我做的事情,第3次来找我的时候,直接就推了我,质问我,说的话可难听了 (眼眶含泪)”。受访者N:“这种事情经常发生,无所谓了,中午连班就我一个人,补液那么多,有的家属不停地催,甚至还有言语上攻击的,就当没听到好了,不然怎么办”。
现阶段,我国铁路客车用活动车窗均为手动开闭式,无法实现多个车窗自动同步控制。为满足特种车辆设备安装使用要求,针对车辆运行状况及设备使用需要,全新设计了一款电控气动自动窗,其结构简单,适于小批量生产,控制性能可靠,可实现车辆时速160km/h运行状态下正常开启和关闭,满足类似铁路特种车辆的使用需要。
2.4 患方对护士的解释沟通和服务态度不满意时
有研究[7,9]发现,沟通失效也是引起医院暴力的一个重要因素。访谈中,多数受访者也表示,现在护理工作中的解释工作和服务态度方面,患方稍微有点不满意就易遭受医院暴力。受访者E:“那天中班患者很多,我在一个患者床边打留置针,另一家属让我去让我给他父亲把床摇高点,我让他叫护工帮忙或者稍等一会,他就过来拉着我衣服,让我立刻去(苦笑)。”受访者M:“那天我分诊,超级忙,急诊一个患者要去拍CT,问我影像楼怎么走,我就和平时一样,出门、右拐、再右拐,家属就突然不高兴了,拍了我们护士台的桌子,质问我什么态度(无奈的表情)。”受访者O:“我明明已经和家属说过了该怎么办出院手续,都写给他们了,他们估计找了一圈没找到,就说我骗他们,非要把我们护士长找过来,还让我道歉(气愤),我哪里有错。”
2.2 患方精神状态异常时 有研究[7]证实,精神科暴力事件的发生率较高,这可能与患者自身病情相关。部分受访者认为有颅脑损伤或者有精神病的患者很容易会对医务人员实施暴力事件。受访者K:“可能这个患者是颅脑术后的,神志有点模糊,前两天上午我去给她做口腔护理,谁知道我到床边她就冲着我吐痰(郁闷的表情)。”受访者P:“那时我在做护理记录,突然感觉后面站着一个人举着凳子(颤抖,停顿),还好我躲得快,不然砸下来事情就大了,就是因为这个患者神志不清,估计有点谵妄了。”
[4]World Health Organization.World report on violence and health[EB/OL].[2018-01-31].http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/interpersonal/en/WVguidelinesEN.pdf?ua=1&ua=1.
由于受灌区轮灌制度的影响,各渠系行水间隔时间比较长,特别在作物生育期,各级渠道均有不同程度停水期。为了对灌区各级渠道供水保证程度做出准确评价,本研究统计分析了河套灌区近15 a支渠以上级别渠道行水、停水时间等资料。在作物关键生育期内总干渠停水时间为12 d,干渠、分干渠及支渠停水时间不同灌溉区域之间差别较大,分别为10~43 d、27~61 d与30~61 d。越往灌区下游,停水时间越长[5]。滴灌属高频灌溉,一般灌水间隔在7~10 d左右,为保证滴灌高频率灌溉,需要修建蓄水池储存渠道停水期滴灌用水。
2.7 患方对医院综合环境不满意时 部分受访者表示,当医院就诊人多、环境嘈杂时也会引起患方的不满引发医院暴力。患者D:“因为我们急诊留观的病房小、患者多,经常就是有家属很气愤到我们这边问有没有环境好一点病房,那边怎么能住人,说我们做事情不动脑子(摇头)。”
3.1.2 时机特征 访谈中,多数受访者常用“当时”“正在”“准备”等词来描述暴力发生前的情境,由此说明,暴力事件的发生并不是偶然的,而是在特定的时机条件下产生的,故明确暴力发生前的时机特征非常有必要。当患方的需求得不到满足,对护理人员的服务态度、操作技术不满意以及对病情或者医疗费用有疑问时,此时患方已处于疑虑、不满或愤怒的边缘,护士接下来的解释沟通或者护理操作影响着整个事件的进程。因此针对此类高危情境,护士要时刻保持警惕,注意自己的言语,提高护理操作能力,合理寻求帮助,为暴力的实施减少借口。
3 讨论
通过对18名受访者访谈资料的分析,发现护士工作场所暴力高危情境主要受护士所在医院、科室、年资、性格特质等因素的影响,复杂多变的暴力发生情境也有特征可循,可将其归纳为患方特征、时机特征及环境制度特征3种类型。
3.1 护士工作场所暴力高危情境的3大类型
3.1.1 患方特征 访谈过程中,部分受访者多次表示在接触酗酒以及精神状态异常的患者时易遭受语言或躯体等职场暴力事件,究其原因主要是由于患者当前所处的特定状态所决定的。患者酗酒或者精神异常时,其意识不清,容易将医务人员“敌化”,任意一点负面情绪都会无限放大,从而对医务人员实施工作场所暴力。因此此类高危情境,护士需关注患方的特征表现,预先识别暴力先兆因素,从而在应对过程中化“被动”为“主动”。
但周作人对《对话集》的钟爱是执着的,在找不到原文的情况下,周作人仍然坚持着《对话集》的翻译梦想。1940年5月27日周作人在《致周黎庵》信中提到:
2.8 患方对医院就诊制度不满意时 本次访谈中,受访者认为医院就诊制度或者流程的不明确,导致患方就诊不流畅,容易诱发医院暴力事件。患者J:“我们输液中心是看病的最后一关,一般患者看病看了一天了,好不容易到了我们这,发现我们科室不打肌肉针,会十分气愤,甚至有时候抓着我们护士,一定要给他打,其实肌肉针都是在门诊打的。”
3.1.3 环境制度特征 访谈过程中,受访者针对此类暴力事件表现出很无奈的状态,常用 “我也没办法”“医院规定的”“只能这样”等词来形容。针对该类暴力事件,其发生情境必定与医院就诊环境及制度相关,故护士才表示无能为力。就诊环境的嘈杂与流程的冗长,使得患方的负面情绪逐步升高,而护士与患者接触的时间较长且机会较多,患方很容易将不满情绪转移至护理人员。因此,这对此类暴力事件,在现有资源情况下,护士应提前做好应急预案,转换角色,做好解释沟通工作,尽可能缓解患方的负面情绪。
3.2 建议
3.2.1 结合实际情况,确定高危情境 本研究对遭受暴力事件的护士进行深入的访谈,发现不同科室暴力事件的高危情境是有差异的,这表明暴力事件发生的原因和医院性质以及具体科室是相关的,这也与现有的研究结果[11]一致。故医院管理层在探索医院暴力事件的高危情境时应注重自身的实际情况,用积极的态度鼓励医务人员上报工作场所暴力,了解真实情况,确定高危情境。
3.2.2 警惕“红色区域”,牢记高危情境 访谈发现,受访者对暴力发生的原因认知度不高,而对经常发生暴力的情境却很熟悉,这充分表明高危情境的概念更易被医务人员接受,方便运用。所以,护士应牢记暴力事件的高危情境,当自己处于暴力 “红色区域”的边缘时,应果断退回至“安全区域”,从而减少医院暴力事件的发生。
护送完钟景祺,时值安禄山造反,国家危难。雷万春为自己的前程着想去当兵,遇到“家住东海温麻县”的好汉蓝济云(“温麻县”即现在的闽东霞浦县)。在雷海青的推介下,他们投奔了镇守睢阳的张巡大元帅。在历史上著名的睢阳大战中,雷万春与蓝济云以身许国,英勇杀敌,先后战死。安禄山占领长安,饮酒作乐,命宫庭乐队奏乐助兴,雷海青悲愤万分,手执琵琶奋击安禄山,不中,慨然赴死。此时钟景祺在四川当官,廉洁勤政,看到朝庭的招贤榜,劝妻子雷天然从军报国,天然遂从军,征战沙场。安史之乱平息后,唐明皇加封钟、雷二姓,擢拔钟景祺为吏部尚书,加封雷天然为一品诰命夫人,追封雷万春与雷海青为神祗。
2.6 患方接受有创操作首次不成功时 本研究中,受访者表示在给患者进行静脉穿刺或者静脉采血等有创操作首次操作不成功时容易遭受到患方的言语甚至躯体暴力。受访者F:“在给一个高龄奶奶打留置针时,因为血管真的很脆,第一次没成功,准备打第二次的时候,旁边的家属就立刻让我停止了,还说我没良心,就想在他亲人身上练(委屈的表情)。”受访者I:“在输液中心没办法,小孩子也经常过来输液,有一次我给一个小孩子打针,第一次没有打进,他妈妈就打了我一个耳光,说不是我的孩子,根本就不心疼(哽咽,停顿)。”
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2.5 患方质问医疗费用或质疑病情时 研究[10]表明,过高的医疗费用和期望值已成为医院暴力事件常见的导火索。大部分受访者表示,病情发展和费用问题是患方就诊期间关注的焦点,稍有疑问便可能引发暴力事件。受访者G:“上午我们一般都会把患者的费用明细发给家属,过了一会,就看到两个家属气冲冲的跑过来在护士台那边很大声的叫护士长出来,嘴里说了不停地说脏话,说我们没心没肺之类的话。”受访者C:“那天我做主班,突然就冲进来好几个男的,到我们病房里看到东西就砸,还打了一个医生,还好我在护士站里面(尴尬的笑),就是因为患者在我们科室去世了,突然接受不了,上午还有生命体征的,下午就没了,觉得是我们医务人员没有尽到责任。”
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观察组不良反应发生率0.67%(1/150),其中头晕0例、呕吐1例、乏力0例,对照组8.67%(13/150),其中头晕4例、呕吐5例、乏力4例,观察组少于对照组,对比差异有统计学意义(χ2=9.066,P=0.003)。
[8]Pompeii L A,Schoenfisch A L,Lipscomb H J,et al.Physical Assault,Physical Threat,and Verbal Abuse Perpetrated against Hospital Workers by Patients or Visitors in Six U.S.Hospitals[J].Am J Ind Med,2015,58(11):1194-204.DOI:10.1002/ajim.22489.
综上所述,从当前道路交通运输行业发展实际来说,安全事故频发,阻碍着其发展。对于此问题,要从当前运输安全管理实际出发,结合存在的问题,采取相应的完善和改进措施,提高安全管理水平,减少安全事故的发生。
[9]张亚飞,隋树杰.遭受医院暴力护士对暴力原因认识的质性研究[J].中华护理杂志,2016,51(11):1335-1338.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2016.11.011.
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