应用小切口联合扩张器钝性分离技术置入PICC的效果观察
随着医学技术的不断发展和实践应用,PICC技术已从传统的盲穿法逐渐发展至与影像学技术结合,在血管超声的引导下,行改良塞丁格穿刺技术(modified seldinger technique,MST)进行 PICC置管,此技术可准确定位穿刺静脉位置,评估静脉穿刺条件,避免了误穿、穿透血管及多次穿刺等情况的发生,减轻穿刺对血管内膜的损伤以及减少穿刺并发症的发生[1]。我院自引进超声引导下结合MST技术以来,在临床操作过程中发现,使用扩皮刀直接扩皮3 mm在置管过程中通常不能一次完成或出现扩皮范围增大,穿刺点出血及置管后24 h出血量较多,置管后7 d内维护次数增多等问题,术后并发感染的概率也随之增加,加重患者经济负担,给患者带来极大的困扰。因此,在PICC临床应用中,不断总结临床操作中所出现的问题,分析原因,探索更加高效的置管技术非常有必要,笔者在分离技术上进行了创新,采用小切口扩皮1 mm后联合扩张器钝性分离后置管,取得较好效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2016年1月—2017年2月符合PICC置管条件,初次行PICC置管的患者100例,纳入标准:凝血功能正常;年龄在15周岁以上,能正常交流并配合的患者;符合PICC置管适应证;知情同意并签字者。排除标准:凝血功能异常;意识障碍、无法沟通并配合的患者;穿刺部位皮肤有疤痕或破溃者。纳入的100例患者,按操作的先后顺序进行编号,按奇偶数分为2组,奇数号50例为对照组,偶数号50例为观察组。其中,对照组男22例,女28例;年龄49~78岁,平均63.7岁;肺癌19例,乳腺癌6例,胃癌16例,肝癌9例;置管途径:经贵要静脉穿刺,左上肢10例,右上肢25例;经肱静脉穿刺,左上肢6例,右上肢5例;经头静脉穿刺,左上肢2例,右上肢2例。观察组男23例,女27例;年龄51~80岁,平均64.3岁;肺癌17例,乳腺癌4例,胃癌18例,肝癌11例;置管途径:经贵要静脉穿刺,左上肢12例,右上肢20例;经肱静脉穿刺,左上肢5例,右上肢10例;经头静脉穿刺,左上肢2例,右上肢1例。导管规格:采用PICC单腔导管及配套的穿刺包(美国巴德公司生产),观察组患者中有42例使用4 Fr,8例使用5 Fr,对照组患者中有44例使用4 Fr,6例使用5 Fr。2组患者血管条件:超声评估,内径均≥5 mm,内膜光滑。2组患者性别、年龄、疾病类型、穿刺血管、导管规格等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 PICC操作者 本研究PICC操作者共2名,均接受正规PICC置管技术培训,已取得PICC置管资质证书,已成功置管300例以上。其中副主任护师1名,从事临床护理23年,在本项研究中专门负责置管操作;护师1名,从事临床护理10年,在本项研究中专门负责PICC临床观察。
1.2.2 对照组 采用常规PICC置管扩皮分离方法。充分暴露穿刺部位,常规消毒后,采用2%利多卡因进行局部麻醉,在B超引导下穿刺针穿刺成功后,置入导丝进血管,体外保留15 cm后,拔出穿刺针并保留导丝在原位。用扩皮刀沿导丝方向与导丝平行直接切开扩皮约3 mm,沿导丝边旋转边推送插管鞘进入血管后,同时退出导丝及扩皮器,再经插管鞘将导管匀速送入上腔静脉,最后退出插管鞘[2]。置管成功后使用8层3 cm×4 cm无菌纱布压迫15 s止血,外贴透明敷贴,并使用弹力绷带加压包扎12 h。
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1.2.3 观察组 在PICC置管扩皮分离过程中采用小切口联合扩张器扩皮的分离技术。充分暴露穿刺部位,常规消毒及局部麻醉,在B超引导下穿刺针进入靶血管后,沿穿刺针送入导丝进血管,体外保留15 cm,在扩张穿刺点前,先用扩皮刀沿导丝纵向扩皮1 mm,后分别分离扩张器与插管鞘,再将扩张器沿导丝左右旋转并推进血管扩张皮肤及皮下组织,取出扩张器用生理盐水冲净血液后套上插管鞘,沿导丝边旋转边推送插管鞘进入血管,余步骤同对照组,观察组置管成功后也予以8层3 cm×4 cm无菌纱布压迫15 s止血,外贴透明敷贴,但不使用弹力绷带包扎。2组操作后均指导患者置管24 h内穿刺侧手臂勿过度运动。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析,组间计数资料比较分别采用卡方检验,Fisher确切概率法,以P<0.05为差异具有统计学意义。
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1.3 评价指标 (1)一次性置管成功率,即导管送入后X胸片确认达上腔静脉为置管成功;(2)局部皮肤扩皮后即刻出血情况及置管后24 h出血情况,置管成功后采用8层3 cm×4 cm无菌纱布压迫15 s止血。少量出血:浸湿纱布面积<1/2;中量出血:浸湿纱布面积≥1/2或<1层;大量出血:≥1层纱布均浸湿[3];(3)置管 7 d内维护次数,因穿刺部位出血、渗液过多换药所以统计置管7 d内维护次数[4]。
2 结果
3.1 小切口联合扩张器钝性分离技术可确保PICC一次置管成功率 PICC置管操作主要分为3个步骤:血管定位点穿刺、置入鞘管、推送导管至上腔静脉[5],其中定位血管的穿刺是最基本也是最重要的一步。本研究,对照组与观察组的PICC一次置管成功率均较高,分别为96%、100%。主要因为2组患者的穿刺血管步骤均是通过B超引导下MST技术实现,在超声引导下,操作者可以清楚了解血管的位置、走向、血管充盈度及有无血管畸形。与传统盲穿比较,对血管条件差反复穿刺失败患者的穿刺成功率得到大幅度提升[6]。导管能否成功推送至上腔静脉的重要前提是血管鞘的置入。对照组中有2例患者第1次置管未成功。第1例为老年女性患者,因穿刺点直接切开3 mm扩皮后,周围渗血较多,需纱布压迫止血,操作时间过长,引发患者情绪波动,依从性差,难以配合操作,中途终止操作,后安抚好患者情绪后,再次置管,第2次置管成功。第2例患者为中年男性,体型偏胖,穿刺点皮肤皮下组织较厚,结缔组织较紧致,直接扩皮后推送血管鞘,血管鞘置入困难,后撤出血管鞘,进行2次扩皮,延长扩皮1 mm后再次置管成功。对照组采用直接扩皮方法,扩皮刀直接扩皮3 mm,扩皮切口较大,易损伤血管,周围渗血较多致操作视野模糊,从而导致置管失败。另外,在临床操作中发现,一部分患者穿刺点皮肤紧致,直接扩皮后置入鞘管难度较大,需再次用扩皮刀扩皮并延长扩皮切口,但过大切口甚至多次扩皮会导致患者疼痛不适、精神紧张至血管痉挛、鞘管头端打折甚至弯曲等,增加了PICC置管的风险与难度[7]。李蓉梅等[8]采用扩张器直接进行钝性分离,规避了扩皮刀直接大切口扩皮的缺点,但在临床操作中,操作者发现,用扩张器直接钝性分离过程中,大多数患者穿刺点皮肤紧致,皮下组织厚,钝性分离难度较大,扩张器推进缓慢,需使用大力气进行左右旋转推进,而对于首次钝性分离失败者,则需用扩皮刀纵向切开1 mm后再次行钝性分离,对患者皮下组织损伤较大,易形成纤维黏连。本研究观察组在进行血管鞘的置入前,常规用扩皮刀纵行切开1 mm的小切口,再用扩张器进行钝性分离,分离成功后将血管鞘推送血管。此小切口联合扩皮器钝性分离方法,将切口扩皮与直接扩皮器钝性扩皮技术联合起来,保留了2种直接扩皮术的优点,又相互弥补了2种技术的不足,减少创面,亦缩短操作时间,提高PICC置管成功率。
表1 2组患者置入PICC出血量及维护情况的比较(例)
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一次性 扩皮后即刻出血量 置管后2 4 h出血量 置管后7 d内维护次数置管成功 少量 中量 大量 少量 中量 大量 1次 2次 3次 4次对照组 5 0 4 8 2 4 3 5 4 1 8 1 3 5 1 1 3 1观察组 5 0 5 0 5 0 0 0 4 9 1 0 4 7 3 0 0 χ 2 2.0 4 1 9 2.3 0 8 6.8 0 2 9.6 3 0 P 0.1 5 3 <0.0 0 1 0.0 0 9 0.0 0 2组别 n
3 讨论
对照组与观察组一次性置管成功率分别为96%(48 例)、100%(50 例),差异无统计学意义(P>0.05)。观察组扩皮后出血量、置管后24 h出血量及置管后7 d内维护次数低于对照组(P<0.05),见表1。
3.2 小切口联合扩张器钝性分离技术可减轻PICC穿刺点出血量 PICC置管术后常常会出现穿刺点出血现象。人的皮下组织内有深浅两层丰富的血管网,相邻的血管之间通过垂直的交通支相连[9]。由于在置入血管鞘的过程中,带扩张器的血管鞘具有撕裂性,在置入血管鞘前需先进行扩皮,方便血管鞘推进。在扩皮时,必然会损伤部分皮下血管,穿刺点周围会发生不同程度的出血。本研究结果显示,观察组扩皮后出血量、置管后24 h出血量低于对照组(P<0.05),究其原因,传统扩皮刀直接扩皮由于操作者不能精确评估患者需扩皮尺寸,一次性扩皮成功率低,需再次补刀,造成扩皮过大,加重对皮下组织及血管的损伤,出血量较多,增加患者心理负担和护理人员对其护理次数;而单纯使用扩张器钝性分离技术,避免了皮肤及皮下组织的锐器切割,局部血管的离断减少,周围皮肤出血少,钝性分离后创口裂开小,易愈合、瘢痕不明显[9],但在实际临床操作中发现,皮肤较紧的患者单纯使用分离器钝性分离成功率不高,均要再次扩皮。通过钝性分离-扩皮刀扩皮-钝性分离后,组织损伤增加,断裂血管增多,在扩张器退出后穿刺部位均有不同程度的出血,出血往往发生在置管后24 h内[10],出血的主要原因为扩皮时切口过大、反复多次操作等机械刺激损伤皮肤及血管致穿刺点创面愈合不良。故本研究观察组采用小切口联合扩张器钝性分离技术,首先用扩皮刀切开1 mm纵行小切口,切开表层较为坚韧的皮肤及真皮,减轻皮肤张力,然后用分离器钝性分离皮下组织,减少锐器对皮下组织造成的切割,将上述2种方法的优点完美结合,弥补对方的不足,极大的缩短操作时间,减少患者痛苦,可以明显减少对皮下组织及血管的损伤,保证了导管与皮下组织贴合,减少穿刺点的出血量。
选取油棕幼嫩的叶片、雌花、雄花和成熟果实在液氨中研磨后,采用CTAB法提取总RNA,将2 μg 总RNA采用RT-PCR试剂盒(Tiangen,北京)反转录合成cDNA。以叶片、雌花、雄花和果实的cDNA为模板,使用SYBR Premix Ex TaqTMⅡ试剂盒(TaKaRa,日本),以Eg-β-actin为对照进行荧光定量PCR反应(表1)。使用2-ΔΔCt法比较阈值循环(Ct),计算EgDGAT2 基因在不同器官中的表达水平。
3.3 小切口联合扩张器钝性分离技术可减少PICC维护次数 相关文献[11]指出,经超声引导下MST技术PICC置管时,由于血管距皮下0.5~2.5 cm,在置管过程中穿刺针、血管鞘和导管必须在皮下走行较长距离,极易对皮下组织造成损伤,难以修复,渗出淋巴液或组织液。行PICC置管时使用扩皮刀沿穿刺点扩皮,其切口大小及深浅与术后穿刺点渗液有一定关系。本研究结果显示,观察组置管后7 d内维护次数低于对照组(P<0.05),究其原因,观察组应用小切口联合扩张器钝性分离方法,切口尺寸虽仅为传统方法的1/3,但可明显减轻皮肤张力,有利于血管鞘置入推进,避免在置入初始对皮肤造成撕裂出血,对于皮下组织采用扩张器进行钝性分离,极大的降低了破皮刀对血管组织和皮肤的直接损伤,有效避免渗血和渗液的发生,减少术后维护次数,降低医护人员工作量,减少患者医疗支出。
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通天地,亘古今,无非一气而已。气本一也,而有往来阖辟升降之殊,则分之为动静,有动静则不得不分之为阴阳。然此阴阳之动静也,千条万绪,纷纭胶轕,而卒不克乱,万古此寒暑也,万古此生长收藏也。莫知其所以然而然,是即所谓理也,所谓太极也。以其不紊而言,则谓之理;以其极至而言,则谓之太极。识得此理,则知“一阴一阳”即是“为物不贰”也。[1](3册,P609)
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